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Informations d'identification
Informations vous concernant
Neurologue du patient
Information concernant le patient

Nom, adresse et téléphone du proche ayant signalé le décès (préciser le lien de parenté):

Causes/Circonstances du décès
Circonstances du décès
Cause du décès
Epilepsie
mois
Si oui, lister TOUS LES MEDICAMENTS incluant psychotropes, contraceptifs oraux…

Nom commercial + dosage

Posologie

Générique ?

Si générique, laboratoire(s)

Antécédents

J’ai informé la famille du patient de l’existence du réseau (Objectifs, recueil de données…)

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